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清华大学

【导读】12 月 4 日，知名作者琼瑶留住遗书，文告我方主动"聘用活着"。这一音讯引起的公众商榷，除了她作品中激烈的个东谈主立场、价值不雅的好恶，还有她在 86 岁乐龄自主安排跟世界告别的形貌。她的聘用指向了一个统统东谈主齐必须严肃对待的问题——老年东谈主庄严。本文中，恒久辩论环球健康问题的景军锤真金不怕火依据充实的访问数据和案例，梳理了我国养老问题的要道坚苦，也提倡了一些值得参考的有磋议。

作者指出：国东谈主在被问及是否惬心去养老院养老时，大多默示不肯意，但如果问题中加上"我方需要时"，惬心的比例会显着提升，这讲明要道在于刻下的养老管事并不行匹配老年东谈主的需求，提供具有医护功能的恒久照顾。在访问中，团队发现，老年东谈主最大的问题是孤单，并不达到心理疾病进程。另一个实际是，诚然国度依然在鼓吹养老社区果然立，但很可能跟不上中国老龄化的发展速率。

实际基础上，作者同期也提倡：养老也不错有积极的形貌。通过幸福守门东谈主、时候银行、老年会、病友会等形貌，推动老年东谈主相互匡助、提供热情撑抓，同期撑抓精神医师、社工提供相应协助和打扰，处分老年东谈主的生涯和热情需求。此外，对于安宁照护和"优逝"问题，其中相称要道的三点，是痛苦裁减，知道心境，和尊重老东谈主庄严意愿的"离世"。

跟着医疗要求优化和东谈主均寿命延迟，慢性病成为期间特征之一，东谈主的老年期和辞世经过齐被延迟，因此从理念到要求的配套也需要随之调遣。在这一问题的应付上，咱们有许多责任需要补上。

本文转自"北京大学中国社会科学访问中心"，原题为《咱们该怎么面对"老去"》，仅代表作者不雅点，供读者参考。

咱们该怎么面对"老去"

今天我将要与巨匠商榷，咱们将怎么面对老去。对这个问题的商榷主淌若基于实证辩论——清华大学养老辩论团队在 9 年前构成，一开动是作念中国农村老年东谈主心理危机打扰行为辩论。就这个问题，咱们真切中国农村访问，一共走到了 38 个村，将 19 个村算作打扰村，19 个村算作对照村，展蓬勃理危机打扰辩论。

▍养老场面濒临挑战

面前我国正濒临东谈主口老龄化的挑战。当先，在时候轴来看，纵不雅世界范围内，65 岁以上东谈主口从 7% 增到 14% 的时候，在法国用了 115 年，在英国事 47 年，在日本是 24 年，而荟萃国东谈主口基金曾估量，中国结束老年东谈主口翻番的将会是 26 年。另一方面，我也筹算了一下，中国 2018 年 65 岁以上老年东谈主的增长率是 0.8%，2017 年是 0.5%，2016 年是 0.4%，按照这个速率，可能只需要三四年就到达了老年东谈主口比例翻番的时候。

东谈主口老龄化经过来势凶猛，服从导致咱们濒临着诸多的养老问题。政府面前依然作念出了一系列安排，但我认为可能还不一定不祥赶上老龄化速率。按照城市贪图，90% 老东谈主在家里由孩子照顾，6% 老年东谈主得到一定进程的社区关怀，4% 老年东谈主住在养老机构。在农村，老东谈主简直百分之百在家里养老。不管城市如故农村，家庭养老齐濒临挑战。面前 70% 大中城市的老年东谈主家庭属于空巢家庭，农村留守老东谈主有 1600 万，另外寰球还有 4000 多万失能老东谈主。

在这么的情况之下，社会化养锤真金不怕火属必要。干系词，面前大大批养老机构不收受失能老东谈主，或者还不具备收受失能老东谈主的要求。咱们从寰球"养老网"网罗的数据浮现，不祥收受失能老东谈主恒久管理的床位不到 100 万张。更主要的问题是，面前只须不到 5% 的养老机构是"医保定点"单元。不是"医保定点"，就意味着不行报销。此外，还有一个问题是，社会对养老的需求黑白常大的。咱们在一次抽样访问中，也曾问到居家养老的老东谈主想不想以后搬到养老院生涯，在农村，简直统统老年东谈主回复说不会搬到养老院生涯，因为如果我方搬去，邻居别东谈主家就会见笑我方家庭，认为这是儿女不孝的服从。在城市，面对相似的问题，仅有一成的老年东谈主回复我方会去。可是，咱们将问题改成，假如你在有身心需要、生涯需要时，会不会搬到养老院？这个回复中的惬心比例就上去了，快要一半的老年东谈主默示我方在需要时也会但愿搬到养老院。可是，咱们当今的养老院大多不行提供具有医护功能的恒久管理，因此养老管事发展也濒临挑战。20 个世纪 50 年代，农村浩繁建立了敬老院，对象是无子女的和残疾老年东谈主，主淌若提供一张床、三顿饭，还谈不到全心管理。城市社会福利院在创建之初，针对"三无"老东谈主，也如故提供一张床和三顿饭。自后不断出台新策略，对恒久管理却莫得硬性功令，导致养老机构穷乏医护功能。

▍应付老龄化的积极形式

诚然濒临严重挑战，可是我认为，东谈主口老龄化的经过也不错是积极的。

到面前禁止，咱们对已有的四个应付老龄化的积极形式进行了辩论。第一个是咱们与中南大学互助，在科技部和中国东谈主口福利基金会撑抓下完成的"幸福守门东谈主"辩论。"幸福守门东谈主"形式于 2019 年投入了国度卫健委发起的寰球老年东谈主心理关爱形貌，被列为项办法心理打扰技巧之一。卫健委在寰球聘用了 1600 个城市社区、320 个农村社区实践"幸福守门东谈主"形式，尤其是四个科学用具：孤单量表、抑郁量表、身心健康简表和社会撑抓量表。当初，咱们在农村即是用这些量表作念心理危机筛查，发现大大批农村老东谈主实质是处在第一个危急之中，也即是孤单而不是严重抑郁。孤单带有浩繁性，但大部分农村老东谈主是健康的，另外有一部分东谈主是临界点东谈主群，只须一丝部分东谈主需要诊治类的出奇关爱。为了珍贵健康的老年东谈主异日走向临界点，为了珍贵那些临界点的东谈主群变为高危东谈主群，咱们设计了"幸福守门东谈主"形式金字塔组织结构，与父母官员配合责任，划出区片，在每个区齐有匡助农村老东谈主的精神科大夫，同期动员乡村医师、社区积极分子以及社工，一谈来温雅留守老年东谈主。形式的基本原则是珍贵老年东谈主心理危机，主淌若需要结束：老年东谈主之间不祥互动，不祥互助，作念到热情互惠。之是以终末落在热情互惠，即是谈判到有了亲和力，社会才变得有温度。

第二个形式是时候银行。面前，中国依然有三十多个城市成立了旨在匡助老年东谈主的时候银行。最早发明时候银行的东谈主是好意思国讼师爱德华 · 科恩。他在 20 世纪 80 年代初期看到许多黑东谈主休闲，包括讼师、水暖工、照料、剃头师、教师。他认为，这些东谈主诚然莫得收入，也莫得责任了，可是不错用服务交换形貌相互受益。服务交换不错用时候筹算储蓄，是以他发起 Time Dollar 行为，也即是将"时候好意思金"体当今服务交换中。在日本，水岛旭子在 20 世纪 70 年代开动看法一种肖似的时候银行，动员相对年青的比较健康的老东谈主去匡助那些乐龄体弱的老东谈主，用适老服务时候算作储蓄积分。我国的时候银行与日本的相称相似，比如苏州的杨枝形式，亦然以服务时候筹算，洗穿着的时候、送水的时候、交心的时候齐不错存于时候账户，将来就不错兑换成别东谈主对我方的服务。最蹙迫的是，杨枝形式讲授了，服务时候的兑换，是一种不错变成老东谈主互助风尚的催化剂。

杨枝时候形式需要熟东谈主社会，杨枝社区是工场社区，经过当地几十年的积蓄，有信任基础。比拟之下，广州的南沙时候银行有所不同，它是针对生分东谈主社会。由方位政府兴办的南沙时候银行，一方面仍然饱读舞相对年青的老年东谈主匡助那些更乐龄的老年东谈主，另一方面通过荣誉性的激励（如一枚勋章）和物资性激励（如一瓶香油），饱读舞当地后生东谈主参加到关爱老年东谈主的行为之中。有鉴于南沙时候银行的物资性奖励低于服务时候的阛阓价值，是以它提供的服务仍然属于社会奉献的范围。

第三个形式是"老东谈主会"。中国历史上也曾有过肖似形式的组织。比如在明清两代，其时宦官们养老的形貌即是变成昆仲结和师徒结，在宫里攒钱以后，他们在外面建立宦官庙用来养老，其时在北京西山就有十几座养老的宦官庙；而所谓变成师徒结，即是在宫里不断培养小宦官来扶养依然搬到外边的老宦官。历史上还有一种情况，那即是广东顺德地区的"自梳女"。这些女性年青的时候到南洋打工，给我方存下一笔积蓄，从南洋总结以后，她们或不娶妻或不落夫家，相互通过建立金兰结和师徒结，在一谈生涯直到老去。另外，在中国传统中也有一些老年会（俗称白帽会、祝嘏会、长命会等）。其实，早在秦代就有老东谈主会出现，老东谈主会在历史上主邀功能是敬老、贺寿、举丧。我认为，这是一个相称好的民间传统。我最近拿到了浙江地区一个老东谈主会的年开销清单，有一项相对历史而言的新增开销大项，那即是福利探病。

第四个是"病友会"，我认为这亦然促进积极老龄化的社会组织。清华大学王想萌、王剑利、侯莹和曾繁萍四位后生学者永诀完成的东谈主类学辩论波及了面前的三种病友会：抑郁症患者 QQ 群、糖友会、抗癌组织。王想萌的抑郁症病友组织辩论针对一个 400 多东谈主的 QQ 群，其中包括老年东谈主和后生东谈主，参与者在线上相互交流怎么拒抗抑郁症、怎么就医、怎么服药。证实王剑利的辩论，由糖尿病患者组织的"糖友会"在国内也相称弘扬，任何一个大城市齐有糖友会，一些病院也有，糖尿病病东谈主通过 QQ 群组织在一谈进行学习、相互饱读舞，敦促服药、坚抓考验。侯莹和曾繁萍辩论针对的抗癌组织，包括被北京市民政局评为社会团体斥候的抗癌乐土。有东谈主也许会问，抗癌乐土病友会是否能信得过抗癌，至少从参加抗癌乐土的东谈主们来看，他们投降这是有作用的，这是因为他们组织在一谈开展体育考验，看法遵命医嘱，同期在坚苦时刻相互安危。我认为，在职何起义疾病的经过中，这三个要求齐相称蹙迫。

▍招待安宁疗护

在咱们积极面对怎么老去的问题之后，紧接着就自干系词然地要面对怎么离去的问题。

坦率来说，面对辞世，咱们许多东谈主感到怯怯。这种怯怯感自从有了东谈主类一直存在。在古代恶性传染病泛滥的期间，东谈主类辞世的经过很短，如今的慢病期间则否则，这个经过被延迟了，由此带来一个辞世质料低下的大问题。在我国亦然如斯，比如，有外媒在 2015 年对干系全球东谈主类辞世质料的访问，这个访问有 80 个国度参加，中国排在第 71 位。这个排序，提倡了一系列问题。第一个问题是，我国的安宁疗护管事不弘扬。安宁疗护也称为临终关怀、终端期关怀或者姑息诊治。国内当今固定的说法是从临终关怀过渡到安宁疗护。辞世质料外洋名次的评估，当先考量安宁疗护的需求有多大，另外也要考量安宁疗护的机构智商有多大，在这方面咱们其时丢分太多。安宁疗护最主要的三个特征是缓解躯体的痛苦、减少精神的困扰和交流心理的心境。在我国，安宁疗护管事刚刚起步。证实中国卫生年鉴，2018 年寰球安宁疗护机构有 276 家。另据国度卫健委老龄司统计，2018 年寰球接纳安宁疗护的患者共 28.3 万东谈主。谈判到我国每年有 200 多万癌症患者辞世，再加上因慢性病辞世的东谈主们，为 28.3 万患者提供安宁疗护，面前如故一个相称小的数字。

所幸的是，自从 2017 年国度启动了第一批安宁疗护试点，2019 年第二批试点启动，依然开动把安宁疗护病床、病房、中心轨制在寰球 76 个城市实践。

为了论证安宁疗护的必要性，清华大学和山东大学荟萃完成了一项临终期癌症患者人命质料辩论。统统病东谈主中，癌症患者最需要安宁疗护。比年来，我国每年新发癌症病例 350 多万，男性癌症发病率前三位的永诀是胃癌、肺癌、肝癌，女性癌症发病率前三位永诀是乳腺癌、肺癌、肠癌。在咱们的辩论中，男女癌症患者共 776 东谈主，平均年岁 64 岁，这意味着大大批患者是中老年东谈主。在咱们的样本中，76% 的癌症患者是农村住户。

通过辩论，咱们发现，大大批农村癌症患者终末离去是在家里。在咱们的样本中，他们的两年存活率只是在 15% 迤逦。这意味着，他们被查出癌症的时候太晚了。还有一个发现也耐东谈主寻味，那即是在西部地区，癌症诊治的用度反而更高，因为西部需要从弘扬地区请大夫去作念手术。药品、器材、东谈主才从东南沿海向西部流动的中间法子也会加多用度。在终末三个月的医药用度开销上，假如一个东谈主终末在病院离去，那么用度最高的要徒然 10 万元阁下，假如在家中离去，用度最低的也要徒然 3 万元阁下。灾荒性开销的问题也值得关注。灾荒性开销有三个判别轨范，即由于患有癌症，落在蒙胧线之下、告贷支付医药费、短期内很难偿还，这个比例不管城乡齐向上 94%。在咱们的访问中，花得最多的是一个农村中学校长，终末 3 年到处看病，花了 55 万元。

值得注视的是，辩论样本浮现，70% 的癌症末期患者无法坦然地与大夫商榷我方的病情，也无法和亲东谈主商榷我方的死后事，原因时时是比较严重的痛苦问题。在咱们辩论波及的患者中，感到尽头痛苦和相称痛苦的患者比例占 62%。终末于家中辞世的农村患者，有近 1/3 感到无比痛苦。

不同于"安乐死"，安宁疗护死力于在减少患者肉体病痛的同期坦然他们的内心，最终匡助患者牢固、有庄严地离去。

追思历史，安宁疗护领路发源于英国，由一个英国照料发起。她在看守的经过中先后爱上了两个病东谈主，当她看到我方的两个恋东谈主因癌症相称灾瘠土牺牲，她就开动学习痛苦学，拿到博士学位之后就建立了一家安宁疗护中心，当今何处亦然世界上最著明的安宁疗护中心之一。随后，许多国度开动效仿这种步履。面前全球有 1.6 万家安宁疗护机构，每年有 2000 多万东谈主需要姑息诊治。咱们国度比较早作念这个责任的是北京松堂病院。这家病院实质是一家隧谈的临终关怀机构。

在死一火质料全球排在第一位的英国，安宁疗护走向了社会化谈路。2016 年英国有 60 万东谈主死一火，其中 45 万东谈主的死因属于慢病。在这 45 万东谈主中，有 20 万东谈主得到安宁疗护，其中快要 14 万东谈主是在家庭和社区诊所获取安宁疗护的。英国的安宁疗护结束社会化，是因为有一支由退休照料和志愿者构成的社工队伍，不祥从事看守责任志愿者共 12 万东谈主，因此不祥结束面对 20 万患者的安宁疗护。在英国的医疗单元评选中，与重症病院、精神卫生中心、全科医师诊所比拟，安宁疗护机构得分最高，照顾人命终末一程的医护单元果然评为第一，可见有质料的安宁疗护，是有可能作念到的。

我国面前对安宁疗护也在积极探索，这几年有几种安宁疗护形式。第一个是李义庭形式，他设想在每个城市建立一个安宁疗护教导中心，在社区建立分中心，由分中心在家庭建立安宁疗护病床。当今上海市依然开动试点，有两个大中心，底下有 20 个分中心。李义庭形式最低的医护要求是止痛。第二个是施榕形式。施榕不雅察到中国农村空腹化问题，鉴于许多农村只须老东谈主，是以建议培训乡村医师学会安宁疗护技能；第三个形式是由一家基金会作念的宁养形式。在 32 家病院的撑抓下，培养了一批社会责任者。这些东谈主是学社会学和社会责任专科的学生，同期他们若干要学一丝医学，以便介入安宁疗护。第四种值得注视的是，死一火咖啡馆形式。举例，昆明一家病院专诚确立了死一火咖啡厅，也即是便捷医师回复病东谈主家属问题的固定空间，这种步履，蹙迫的是家属把死一火问题拿到小众环球空间商榷，不错结束巨匠相互交流并相互安危。

▍对于"优逝"的争议

终末谈谈，何为"优逝"？这个是比较有争议性的话题，个体在期间之下的互异性较大，我的不雅点，只可算作一种参考，供巨匠商榷。

当先商榷一下传统的回复。按照潘光旦先生 1941 年的说法，中国东谈主在濒临死一火的时候有三大诀不错匡助东谈主们战胜怯怯和缺憾。第一诀是树德、建功、立言。告诉临终者有这三方面的建立，或者我方就知谈依然结束了"三立"，不错摒除对死一火的怯怯。树德，我认为等闲东谈主齐不错作念到，建功、立言比较难。第二诀是干系血脉传承的信念，也即是潘先生所说东谈主生的宽慰有可能来自基因的不竭。第三诀是魂魄永存的信仰，等等。

当代社会对何为优逝的回复是什么？第一是使用当代的医学时刻减少具体痛苦，应该说，面前当代医学依然能将东谈主极致的痛苦减少 80%。第二是借助当代心理学匡助患者知道心境。可是我认为最最蹙迫的，是第三条，也即是充分尊重患者个体的自主权和决定权——传统的死一火不雅顾及他东谈主和集体。比如，在农村，一些老东谈主得病之后，家里东谈主即使知谈依然不著成效，也一定要送到病院，以便完成一次近乎典礼化的诊治，因为在传统的不雅念中，如果莫得这个典礼化诊治，那么就代表着子孙是不孝的。这种对老东谈主的形貌，实质上是谈判到了社区、家庭的需求，有为了名誉的谈判，但我认为，这么的形貌并莫得澈底顾及当事东谈主的主不雅性和自主权。

这方面我先容一下我的不雅察。我有一个相称好的一又友，他和他父亲齐是锤真金不怕火。他的父亲也曾说，临终不要给他插管呼吸抢救，但他昏倒时，医师如故插管了，他醒来后指着管子默示插上管子再不行跟家东谈主语言。老东谈主蓝本但愿走之前跟家东谈主语言、与老伴语言，可是终末他很缺憾莫得结束这些想法。而我的另外一个一又友，她的父亲得了癌症，到晚期之后，老东谈主回到家乡病院保守诊治，用弥散的领路时候安排了死后之事。包括葬礼奈何作念、宴席奈何开、亲戚一又友什么时候到，等等。终末到了离去的那天，老东谈主在病院对家东谈主说：我要走了，把我抬回家，给我穿上我该穿的穿着，把我放在我应该躺的床上。终末老东谈主清闲辞世。

从社会的辩论角度来扫视这两起个案云开体育，对于前者，我认为这是一种比较灾荒的辞世。后者则是相对有庄严的离去。我的不雅点是，在法律方法允许、实质要求许可的前提下，尽量幸免那些比较灾荒和折磨的"霸谈死一火"，尽量争取后者这种个体离去时的庄严。